针对特定慢性健康状况（青少年特发性关节炎、血友病、哮喘和囊性纤维化）儿童的体育锻炼建议

　　与加拿大运动医学科学院，儿科运动与运动医学委员会的联合声明

　　J Philpott，K Houghton，A Luke；Canadian Paediatric Society,Healthy Active Living Committee

　　Paediatr Child Health 2010; 15（4）：213-8

　　作为一个整体，患有慢性疾病或残疾的儿童比健康的同龄人的运动能力差。身体活动欠佳的原因有很多，包括生物学，心理和社会因素。此外，缺乏针对“安全”体育活动参与的具体指南，对增加运动锻炼构成了阻碍。进行体育锻炼可显著提高整体健康水平，并可能改善疾病的结果。每个患有慢性疾病的孩子都应由经验丰富的医师进行评估，以进行锻炼咨询并确定参与的禁忌情况。本声明综述了关于青少年关节炎，血友病，哮喘和囊性纤维化儿童参加体育运动的益处和风险，包括参与准则。

　　关键词： 哮喘；囊性纤维化；锻炼；血友病；关节炎（JIA）； 体育活动。

　　运动医学的先驱，例如Oded Bar-Or，认识到有必要研究患有慢性疾病的儿童的运动风险和益处[1]。加拿大儿科协会和加拿大运动医学科学院认可本声明中涉及儿童特发性关节炎（JIA），血友病，哮喘和囊性纤维化（CF）儿童的问题。

　　JIA（以前称为青少年类风湿关节炎）的患病率为千分之一[2]。JIA有七个亚型，可能代表了不同的致病机制[3]。慢性关节炎的定义是关节肿胀，或以下两种或两种以上：关节疼痛，发热和运动受限至少六周。体质体征或症状包括厌食，体重减轻，生长衰竭和疲劳。关节外表现包括眼，心脏，肺和造血受累。多达55%的患者成年后仍有JIA症状，可能对身体或社会心理功能产生重大影响。患有JIA的孩子的剧烈运动量减少，运动参与和健身程度降低[4]。肌肉萎缩，虚弱和贫血会导致体能下降，但运动量减少导致的失调可能是最大的原因。由于疾病症状的严重性与治疗有关的副作用或运动可能加重疾病的担忧而导致参与锻炼减少是有问题的。

　　应鼓励所有儿童进行体育锻炼。参与运动的社会心理益处是不可低估。运动可以减少蛋白聚糖的损失和软骨损伤，并优化骨矿物质密度来产生积极的生物学作用。运动活跃的儿童患有使关节负担变重的肥胖症的风险较低。研究表明，患有JIA的儿童可以参加水上运动或陆上负重运动计划，而不会加剧病情[4]。水上运动可促进运动、力量和健身的范围，减轻关节压力。负重活动有助于促进骨骼健康。大多数已发表的研究是小规模的，不是随机的，在研究设计和使用不同的运动模式有很大的差异。运动强度、频率和持续时间也有所不同。尽管存在这些差异，但在结果上总体是一致的，这表明运动锻炼（至少六周）可以改善有氧健身，能获得更好的肌肉力量和功能、减少疾病活动、提高自我效能、能量水平和生活质量，并减少疼痛和药物的使用，且对运动期间的功能没有明显影响[4]-[8]。重要的是，参与运动似乎不会加剧疾病[9]。2002年运动和体力活动会议关节炎工作组指南建议对JIA儿童进行适度的健身和加强锻炼[8]。

　　按照惯例，建议患病的孩子限制关节炎症对关节的拉伤，因为它可能加重关节疼痛或肿胀，增加受伤的风险。活动关节周围的肌肉萎缩和关节周围骨质减少可能增加骨折的风险。运动期间组织负荷对关节炎儿童关节表面和生长板的影响尚不清楚，需要进一步研究。患有JIA的幼儿​​可能会出现严重的动作迟缓，影响运动准备。患有颈椎关节炎的儿童患脊髓损伤的风险更高（尤其是在接触性运动中），而患有颞下颌关节疾病的儿童可能会遭受牙齿损伤。JIA的并发症，例如葡萄膜炎及其后遗症（视力障碍），可能会增加眼睛受伤的风险。系统性关节炎中的心肌炎和心包炎，以及HLA-B27相关关节炎中的主动脉瓣功能不全或主动脉根部异常，可能会增加运动时引起的心血管并发症的风险[10]。JIA长期存在的孩子可能会在耐力运动方面遇到困难。据报道，次于最大的能量消耗量时表明在日常体育锻炼中代谢需求增加了[11]。对五项JIA研究的综合分析[12]发现，JIA儿童的有氧健身能力比健康儿童低22％。大多数研究表明，有氧健身与疾病的严重程度或活动无关，而与疾病的持续时间有关[12][13][14]。可以安全地参加运动而不会加剧疾病。应参加适度的健身，加强柔韧性和锻炼。如果疾病得到很好的控制并且具有足够的身体能力，则可以参加冲击活动和竞争性接触运动。应该鼓励人们积极地进行体育活动。那些中度至重度障碍或活动性关节炎的人应将在疼痛范围内限制活动。疾病爆发后应逐渐恢复充分活动。为了身体/社会效益，应在一个团队运动中采取个体化的训练运动模式(特别是对患有严重关节疾病的儿童)。小儿风湿病保健小组的物理治疗师应协调个人锻炼计划。如果患有颈关节炎，应在参加碰撞/接触运动之前进行C1-C2不稳定性的放射线检查。如果存在问题，则需要进一步评估。在有颌骨和牙齿损伤风险的活动中(一般人群)，特别是有颌骨损伤的活动中，应佩戴合适的口腔防护装置。在有眼外伤危险的活动中，应佩戴适当的护目镜（针对一般人群）。

　　血友病是由X连锁的隐性遗传性出血性疾病，由血浆凝血因子VIII或IX的缺乏或功能障碍引起。血友病的发病率为每5000名新生儿中就有1名。临床表型和出血风险从轻度到重度不等，并且与功能性血浆因子水平有关[15]。患有严重血友病的儿童（血友病因子水平低于正常水平的1％至2％）即使没有外伤也会有自发性出血。常见的是关节或肌肉出血，外伤后容易出现瘀伤和长时间出血，也可能出现严重出血（颅内、重要器官、气道）。反复的关节出血引起滑膜炎，导致关节变性和关节炎。血友病的特征是关节挛缩，活动受限和慢性疼痛。膝盖、脚踝和肘部是最常受到影响的部位。缺乏因子的预防性治疗减少了自发性出血和血友病性关节炎的风险。

　　血友病集中营中经常活动的儿童比久坐不动的同龄人出血次数少[16]。受影响关节周围肌肉力量增强有助于保护关节免受关节积血，增加关节稳定性，降低损伤风险[17]。预防性物理疗法可改善关节周围肌肉的强度，可减少出血频率[17][18]。本体感受训练可以减少关节损伤并改善运动表现[19]。负重运动可以改善患有严重血友病且骨骼矿物质密度降低的儿童的骨骼健康[20]。有氧运动可能对凝血有有益作用。剧烈运动课短暂地增加健康个体中的VIII因子水平，中等运动量会改变轻度至中度血友病患者的凝血参数[21]。

　　血友病患儿的体适能、无氧能力和肌肉力量较低[19][21]。患儿可能由于父母的关心、肌肉骨骼疼痛或身体不适而被限制活动。尽管血友病本身不会对体适能或运动成绩产生负面影响，但慢性血友病性关节炎可能导致神经肌肉功能受损、肌肉力量和耐力下降。参加碰撞或接触运动会导致危及生命的出血事件。肌肉、关节和颅内出血的实际风险取决于个别儿童的出血倾向、出血史、预防治疗和运动的参与。应接受适当的预防措施，以减少运动中出血的风险。在进行运动选择之前，应谨慎评估关节和肌肉的功能。如果需要限制，医生应提供安全的替代方案给儿童及其家人。在允许参加接触或碰撞运动（例如武术，曲棍球或足球）之前，应仔细评估。向运动医学医师和/或儿科血液学家咨询可能会有所帮助。参加运动前需要书面策略（教练、父母或学校），以防止或治疗出血。应穿戴防护用品，接受物理治疗或采取预防因子替代治疗。需要更换因子、结冰、夹板和休息来控制急性出血。在关节疼痛或肿胀消失之前，应避免进行体育锻炼。重返运动前需要进行个性化评估和适当的康复。

　　哮喘是最常见的小儿慢性疾病，在加拿大有300,000多名儿童受到影响[22]。较高的发病率似乎与不良的社会经济地位、肥胖和体力活动水平低有关。哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，其特征是气道反应过度和可逆气流受限。典型的症状包括呼吸急促、咳嗽和喘息。哮喘与病毒感染、吸烟、吸入过敏原、情绪压力、环境因素和运动引起的支气管高反应性有关。运动和情绪会触发支气管痉挛，但炎症反应最小。锻炼很少是唯一的诱因，这使得“运动诱发的支气管痉挛”（EIB）这个术语更能形容这个情况。几乎90％的哮喘患者和40％的过敏性鼻炎患者都患有EIB。对于儿童，EIB可能是哮喘的第一个表现。在高中、大学和奥运会运动员中总体患病率为12%，尽管这个数据可能被低估了[23][24]。与运动有关的呼吸困难常常被误诊为EIB。然而，支气管高反应性与运动相关的呼吸困难无关[25]。在EIB患者中，支气管收缩通常发生在8分钟至15分钟的体育锻炼之后，并在60分钟内消退。跑步和其他陆地上的心血管运动（游泳基本没有）是常见的诱因。关于EIB发病机制中的一种流行假说是由于较高的通气率而导致气道内水分蒸发[26]。另外，冷、干燥的空气可能会引起肥大细胞之间的渗透梯度，导致介质释放。50%没有EIB症状的哮喘儿童可以通过运动挑战肺功能测试(PFT)进行诊断[26][27]。在剧烈运动约6分钟至8分钟后，1秒内用力呼气量(FEV1)较基线下降10%至15%，即可诊断为EIB。儿童运动PFT的敏感性和特异性分别达到63％和94％[28]。Eucapnic自愿换气试验是运动员EIB的首选挑战试验，因为在这种情况下药理挑战测试的敏感性较低[29]。哮喘管理应包括确定疾病的严重程度和已知的诱因，以及制定书面的行动计划。具有持续症状或基线PFT结果异常的患者需要使用吸入的糖皮质激素或白三烯拮抗剂进行持续的抗炎治疗。Beta-2激动剂可用作抢救药物或在运动前预防EIB。运动引起的轻度间歇性疾病的儿童可能会受益于非药物干预（鼻子呼吸和热身运动）以及赛前吸入的β-2激动剂。长时间活动的人可能会受益于快速起效的长效β-2激动剂（福莫特罗）。运动员应在运动前15分钟至30分钟服用这些药物[30]。那些在国内和国际上竞争的人都需要一份治疗用途豁免表，并附有哮喘或EIB的证明文件才能使用某些药物[27][30]。强烈建议运动员咨询加拿大体育道德中心（www.cces.ca）、世界反兴奋剂机构（www.wada-ama.org）及其国际体育联合会以确定当前所需的文件。哮喘患儿的活动水平与未患病的同龄人相似[31]。两者都有相似的自我感知或身体自我概念。疾病的严重程度和父母的担忧是可能造成的障碍。

　　锻炼对身体和心理的好处是显而易见的。支气管高反应性随着每周运动时间的减少而增加[32]。游泳可以提高有氧体适能水平、降低哮喘发病率[33]。运动训练可以提高有氧运动能力；但是PFT并没有显着变化[34]。运动可以通过增加触发支气管痉挛的阈值来降低EIB的严重程度。大约50％的患者在初次运动后最多4小时会经历此“不应期”，导致在随后的运动中支气管收缩减少[35]。在某些情况下，运动员可以在预订活动前45分钟至60分钟进行热身运动，以减轻其随后的哮喘症状，并提高运动能力和生活质量。

　　高强度运动可通过增加每分钟通气量和呼吸热量、水分流失来触发EIB，从而导致FEV 1 更大程度的下降[36]。耐力运动员可能会发生永久性支气管改变，他们似乎具有更高的支气管高反应性[37]。某些运动会使个人暴露于干燥、凉爽的空气中[38]，环境过敏原和污染物可能会引发耀斑。参加跑步和冬季运动中的运动员会出现更多的症状[39]。游泳时呼吸潮湿的空气可能具有保护作用[40]，但可能存在副交感神经（“跳水反射”）加强和与氯相关的气道刺激会引起的支气管收缩的潜在危险[33]。哮喘患者是否有较高的水肺潜水伤害风险目前还存在争议。潜水时，他们在休息之前和休息时应具有正常的肺活量测定法（尤其是残余体积）以便应对运动作出反应。与哮喘相关的死亡在20岁以下的个体中虽然罕见，但在竞技和休闲运动(如篮球和田径)中均有报道[41]。如果症状得到良好控制，则可以参加任何体育锻炼。与跑步相比，游泳更不容易触发EIB。应准确记录症状病史、触发病症、治疗和支气管痉挛发作的恢复过程。在进行6分钟至8分钟的运动挑战后，如果对BE-2激动剂的药物反应呈阳性，则FEV 1下降（10％至15％）即可诊断出EIB 。建议运动员进行Eucapnic自主换气测试。应使用白三烯抑制剂，吸入皮质类固醇和长效β-2激动剂以达到最佳的长期疾病控制，并避免过度使用短效β-2激动剂。运动前15分钟至30分钟应服用吸入的beta-2激动剂。如果有哮喘症状或异常PFT，则不应进行水肺潜水。在国内或国际上竞争的人需要确认哮喘或EIB获得治疗性使用豁免的情况下才能使用某些药物。建议咨询运动医学医师。大佬们都在玩{精选官网网址: www.vip333.Co }值得信任的品牌平台!

　　CF是加拿大最常见的致死性常染色体隐性遗传疾病，每3600名白人新生儿中就有1人患有此病[42]。尽管男人的预期寿命更长，但男人和女人都受到同样的影响[43]。CF是由CF跨膜电导调节蛋白的突变引起的，该蛋白是位于所有外分泌组织中的复杂氯离子通道[44]。氯化物的异常转运会导致肺、胃肠、内分泌和生殖系统中的粘稠分泌物，以及汗液中盐分的大量流失。诊断汗液氯化物测试仍然是诊断标准。60%的人在一岁时被诊断出，90%的人在十岁时被诊断出[42]。利用遗传和新生儿汗液氯化物测试进行快速诊断是有前景希望的[42]。肺部疾病是发病率和死亡率的最常见原因，但是早期诊断和疗法的改进将平均生存率提高到33岁[45]。除了常规的CF治疗外，强调运动锻炼的医生还可以帮助CF儿童培养积极的运动态度。有些人可能会成为铁人三项运动员或马拉松运动员[46]。CF患儿的疾病严重程度不同，影响个体的运动耐力。

　　有氧运动度较高的CF儿童的肺功能恶化较慢，存活率较高[47][48][49]。训练计划可以提高运动耐力，尤其是在那些体能水平较低的人中[50]。在激烈的运动中，肺粘液清除能力会增强[51]。游泳、散步和慢跑可以提高呼吸肌的力量和耐力[52]。力量训练可以改善患病患者的无脂体重、体重增加、肌肉力量和FEV1 [53]。

　　患有CF的儿童可能会因运动而咳嗽，导致短暂的氧饱和度下降。但是，没有证据表明这种作用会导致严重伤害[46][54]。有些孩子因为潜在的哮喘而咳嗽，运动的主要限制因素是肺部疾病的严重程度和通气能力欠佳。这些局限性可能是支气管狭窄（水肿）、支气管痉挛、粘液堵塞和肺泡通气减少的结果[55]。肺实质破坏导致扩散能力降低，导致氧饱和度降低，二氧化碳滞留和蓝藻病[55][56]。严重的通气灌注不匹配，肺内从右向左分流或肺动脉充血性右心衰竭导致动脉血氧饱和度降低[57]。晚期CF(静息期FEV1低于50%的预测值)患者的中风量或心排血量较低，轻度CF患者在中等运动测试时出现心功能障碍。在测试期间的最大心率通常低于健康同龄人[58]。所有CF患者都可能出现局部性的空气滞留，从而增加了在水肺潜水过程中出现空气栓塞或气胸的风险。CF青年的静息能量消耗高出5％至25％[59]-[62]，且限制了运动耐受力。慢性营养不良可能会导致肌肉质量或强度降低（呼吸或骨骼），影响运动表现或成绩[63]。这些工作肌的氧化效率较差，导致了早期疲劳[63]。患病的孩子会出现汗液的盐分流失量更大的情况，这使得在炎热或潮湿的环境中进行运动更具有挑战性[64]。长时间运动（1.5 h-3 h）会导致低钠血症性脱水[65]，建议通过摄入含氯化钠的饮料（50 mmol / L）来预防口渴[65]。与CF相关的糖尿病会使低血糖和脱水（多尿）成为长期运动的潜在问题；因此，需要额外的碳水化合物补充[66]。小叶性肝硬化和门静脉高压症是CF肝病的常见并发症，可导致食管静脉曲张和脾肿大。患有脾肿大或肝功能障碍的人在接触或碰撞运动中器官受损的风险更高。应鼓励参加任何体育活动，建议咨询运动医学医师或小儿呼吸科医师。应制定包括力量训练在内的个性化锻炼计划。需要进行有监督或无监督的家庭运动，最大限度的提高心率的70％至80％，以增加有氧运动的耐受性。运动期间咳嗽的人不一定要停止运动。患有严重CF的患者应进行运动测试，以确定最大心率、氧饱和度和通气极限的水平以及与运动有关的支气管痉挛和对治疗的反应。应绝对避免水肺潜水。应饮用含味氯化钠液体的饮料，以防止低钠血症性脱水。糖尿病患者在长时间运动中需要额外补充碳水化合物。患有脾脏肿大或肝脏病变时，应避免接触或碰撞运动。

　　体育和运动是儿童时期锻炼和社交活动的主要手段。通过参与运动锻炼，儿童可以发展体适能水平、社交技能和人际关系。尽管患有慢性病，但每个人都有独特的运动耐受力和体能。

　　该立场声明是由加拿大儿科学会的健康积极生活和运动医学委员会成员以及加拿大运动医学研究院的儿科运动和运动医学委员会成员共同编写的。加拿大儿科学会的以下团体也对其进行了审查：社区儿科学委员会，社会心理儿科学委员会，呼吸健康科和儿童风湿病科。

　　主要作者：J Philpott医学博士；霍顿医学博士;路加医学博士

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　　本篇文章Physical activity recommendations for children with specific chronic health conditions: Juvenile idiopathic arthritis, hemophilia, asthma and cystic fibrosis已经经过Canadian Paediatric Society的版权发布许可，文章转载自https://www.cps.ca/en/documents/position/physical-activity-chronic-condition网站，本文不得进行商业用途，转载请先点击上述网站进行版权发布许可申请。

　　IKAA（International Kids' Athletic Association，国际少儿体能协会)总部设立于美国，是致力于推动少儿基础运动发展的国际性组织。

　　IKAA（中国）由深圳小嘉体育引入大陆，秉承协会总部办会理念，致力于让每个孩子科学运动、快乐运动。IKAA（中国）通过推动少儿运动课程进校园、组织儿童运动赛事活动、组织少儿体适能师资培训认证，为儿童运动教育事业输送更多优质课程和教练人才，让科学的运动教育理念惠及更多孩子。